Control de la glucosa y Complicaciones vasculares en veteranos con Diabetes mellitus tipo 2

Autor(es): William Duckworth, Carlos Abraira, Thomas Moritz
Métodos: Los autores reportan los resultados de un estudio desarrollado de manera prospectiva, abierto, distribuyendo de manera randomizada a 1791 pacientes con Diabetes mellitus 2, los cuales se encontraban pobremente controlados a pesar de dosis máximas de insulina o agentes orales, excluyendo aquellos con HbA1c de <7.5%. IMC >40 Kg/m2, angina severa, antecedente de evento cardiovascular 6 meses previos, ICCV avanzada, esperanza de vida <7 años, creatinina >1.6 mg/dl. El seguimiento ha sido de 7.5 años. 

Aquellos pacientes con IMC >27 tomaron dos agentes orales (Metformina y Rosiglitazona), los de <27 glimepirida con Rosiglitazona. 

El grupo intensivo se inicio con la dosis máxima, mientras el estándar al 50%. Se agrego insulina en el intensivo cuando la HbA1c era >6% y en el otro cuando esta registraba >9%, antes de agentes orales, los cambios subsecuentes se determinaban por las guías locales, permitiéndose cualquier modificación para el control de la glucosa. Los restantes factores modificables de riesgo cardiovascular se trataron siguiendo las guías de la ADA, todos recibieron ASA y estatina. 

El objetivo primario fue el tiempo de aparición de cualquier evento CVS (IAM, EVC, eventos de cualquier causa cvs, muerte de cualquier origen, desarrollo de nueva o deterioro de ICCV pre-existente, intervención quirúrgica cvs, Enfermedad arterial periférica, amputación por proceso isquémico.Resultados: La edad promedio de los pacientes fue 60.4 años, con un IMC de 31.3 kg/m2, una evolución de 11.5 años con la enfermedad, el 72 % tenía Hipertensión arterial, la HbA1c promedio de 9.4% y un 40% mostraba historia de enfermedad cardiovascular, 62% presentaban complicaciones microvasculares, un 52% utilizaban insulina. La presión registraba 132/76 en promedio al inicio del estudio, después de seis años se obtuvo 125/69 en el estándar y 127/68 en el intensivo. 

El colesterol de baja densidad inicial ha sido de 108 mg/ dl en ambos grupos como promedio y alcanzo un registro 80 mg/dl en todos al terminar, respecto al de alta densidad los pacientes se encontraron con 36 mg/dl a la entrada y cerraron con 41 mg/ dl sin diferencia por grupos, los triglicéridos alcanzaron 159 mg/dl en el estándar y 151 mg/ dl en el intensivo. El uso de antiagregantes plaquetarios paso del 91 al 94% al final del estudio y las estatinas del 83 al 86%.

El peso e IMC aumentaron en el grupo con un tratamiento intenso (4 Kgrs) con respecto al otro (1.5 Kgrs), con una P=0.01 después del tratamiento. 

La HbA1c alcanzo estabilidad a los 6 meses de iniciado el estudio en 8.4% para el estándar y 6.9% en el intensivo, cumpliendo de esta manera el objetivo de alcanzar una diferencia de 1.5% entre ambos.Conclusiones: Con los resultados anteriores los autores concluyen que NO hubo diferencia significativa en el tiempo de ocurrir el primer evento cardiovascular entre ambos grupos (IC 0.74-1.05) con HR de 88% y una P= 0.14. 

Los dos grupos presentaron 

No se presento tampoco diferencia significativa en el tiempo para la muerte cardiovascular. 

El evento adverso mas frecuentemente reportado ha sido hipoglucemia en aquellos que participaron en el grupo asignado a manejo intensivo con una P< 0.001. 

Los cambios oculares o de la retina fueron significativos entre ambos grupos. En neuropatía y nefropatía mayor no se encontraron diferencias importantes, solamente se demostró un significativa mejoría en la excreción de albúmina en los pacientes con metas estrictas P= 0.05. 

Un factor a tener en cuenta para evaluar los resultados de acuerdo a los autores y que constituye una limitante importante es que la gran mayoría de los participantes han sido hombres y por lo tanto la extrapolación de estos a mujeres deberá hacerse con precaución.Perspectiva: Este estudio viene a representar una magnifica herramienta para recordar a los clínicos la importancia de una evaluación y manejo global de los pacientes cualquiera que sea la patología de fondo, además Diabetes mellitus constituye hoy día una epidemia para todos los países, sobre todo en la América Latina donde el incremento de las personas afectadas por ella será muy importante de acuerdo a lo reportado por la Federación Internacional de Diabetes y que también hoy día constituye la primera causa de muerte en países como México, adicional a esto, recordar que en promedio 70% de los afectados por esta enfermedad morirán por evento cardiovascular y que la presencia de complicaciones como insuficiencia renal, enfermedad arterial periférica, etc. constituyen una carga económica significativa para la atención de la enfermedad sin olvidar la modificación tan severa de la calidad y tiempo de vida de los pacientes. 

Las metas terapéuticas publicadas deberán ser difundidas y aplicadas de forma más frecuente en la atención de esta enfermedad ya que constituyen la manera ideal de lograr una modificación en la evolución natural de la enfermedad, recordando por ejemplo que de acuerdo al estudio UKPDS el obtener metas adecuadas de colesterol de baja densidad y presión arterial sistólica es mas significativo que el control único de la glucosa. Manuel Duarte Vega M.D.NEJM . 2009;:129-139.